SOSYAL GÜVENLİK REFORMU ÜZERİNE

          Sağlık ekonomisi literatüründe herhangi bir sağlık finansman yöntemi değerlendirilirken göz önünde bulundurulan kriterler şunlardır:

-    Tüm nüfusu kapsamı altına alma

-    Hakkaniyet

-    Dayanışma

-    Verimlilik

-    Sürdürülebilirlik

-     “Tüm nüfusu kapsam altına alma” kavramının iki boyutu bulunmaktadır. Birincisi yeterli sağlık hizmeti sunma, diğeri ise yeterli sağlık hizmetlerinden tüm nüfusun faydalanmasıdır.

-     Sağlık finansmanında hakkaniyet kavramı, yirminci yüzyılda çok büyük destek gören eşitlikçi yaklaşım teorisinin Marksist teoriden benimsediği, “ödeme gücüne göre katkı” ilkesine dayanmakta ve “dikey ve yatay hakkaniyet” kavramları ile açıklanmaktadır. Sağlık finansmanında dikey hakkaniyet farklı ödeme gücüne sahip olanların farklı miktarlarda katkı yapmasını öngörürken, yatay hakkaniyet aynı gelir düzeyinde olanların eşit miktarda katkı yapmasını öngörmektedir.

-    Sağlık finansmanında dayanışma, sağlıklı olanların hastaları, gençlerin yaşlıları, çocuksuzların çocukluları, gelir düzeyi daha yüksek olanların gelir düzeyi daha düşük olanları, erkeklerin kadınları, çalışanların emeklileri, işsizleri desteklemesi temeline dayanmaktadır.

-    Sağlık finansmanında verimlilik kavramı; finansmanın maliyetlere etkisi, finansmanın genel ekonomiye etkisi (iş hareketliliği,işgücü piyasası esnekliği, işgücü maliyetleri, uluslar arası rekabete etkisi), kaynak dağılımı verimliliği ve teknik verimlilik ile var olan sisteme bağımlılık açısından ele alınmaktadır. Özcesi, uygun hizmetin minumum maliyetle sağlanması hedeflenmektedir.

-    Sağlık finansmanında sürdürülebilirlik ise; ekonomik, politik ve sosyal açıdan sürdürülebilir olmayı bir bütün olarak ele almaktadır.  

         Yeni yasa ile, bu kriterlerden hangisi tam olarak yerine getirilmektedir?

         Şimdi bu kriterlerin ışığında ülkemize dönelim:

         1980 sonrasında Türkiye ekonomisinde ücret ve üretkenlik artışları arasında ki ilişki, birincisinin aleyhine giderek bozulmuştur. Bu konuda yapılan bir çalışmada, 1980 yılı 100 endeks değeri olarak alınmış ve 2000 yılındaki değerleri ile karşılaştırıldığında ücret endeksinin 26,3’e indiği, buna karşılık emek verimliliğinin 136,2’ye belirlenmiştir (BSB,2005)Kamu kesimi imalat sanayinde verimlilik artışının ana nedeni yatırım ve teknolojik gelişmeye dayalı “sağlıklı” bir verimlilik artışı olmaktan çok, daha az işçi çalıştırmaya bağlı kişi başına katma değerin daha yüksek görünmesinden kaynaklı bir artıştır. Özel kesim imalat sanayindeki verimlilik artışının temel nedeni ise, birim üretim başına daha az sayıda işçinin daha uzun sürelerle çalışmış olmasından kaynaklanmaktadır. Bu durum artan verimliliğin ücretle çalışanların refahını aynı düzeyde arttırmadığını göstermektedir.

        Türkiye ekonomisi 2004’ün ilk üç çeyreğinde %9.7 oranında büyümüştür. Ancak bu büyüme “istihdam yaratmayan büyüme” ve “spekülatif-yönlü büyüme” özellikleri göstermektedir. Ayrıca büyüme süreci büyük oranda dış kaynak giriş çıkışlarına bağımlı hale gelmiştir. (BSB, 2005)

        Ayrıca açık işsizlik özellikle kentli genç nüfus içindeki yüksek düzeyini sürdürmektedir.

        TUİK verilerine göre, Türkiye’de çalışanların yaklaşık yarısı, herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna kayıtlı bulunmamaktadır.

        Türkiye’de vergi mükellefi tabanı; ekonominin, nüfusun ve işyeri sayısının arttığı oranda genişlememektedir. Bu durum, kayıt dışına geçiş veya hiç kayda girmeden işyeri kuranların sayısının artışı ile açıklanmaktadır.

         Temel hizmet paketinde yer alan ve gelişmekte olan ülkeler için özel bir önem taşıyan koruyucu sağlık hizmetlerinin sigortacılık yoluyla sunulması yerine ulusal sağlık politikalarıyla geliştirilmesi gerekmektedir. Sonuç olarak gelişmekte olan ülkelerin temel sorunu finansmanın verimsizliği değil, bu ülkelerdeki sağlık hizmetlerine politik tercih olarak yeterli düzeyde kaynak aktarılmaması veya kamu kaynaklarının verimsiz kullanılmasıdır.

         Başta Başbakanın yaptığı açıklamalarla herkesin kapsam altına alınarak “eşit bir ülkenin vatandaşı olacağı”, “18 yaşından küçüklerin prim ödemeyeceği”, “taşın altına büyük bir cesaretle ellerini koydukları” (Milliyet, 12.04,2006) gibi söylemler şimdiye kadar özelleştirme söylemlerinde olduğu gibi, bir yandan tasarıda oldukça budanan kamu desteğini gizleme, diğer yandan da halkın tepkisine rağmen neo-liberal politikaları ne kadar büyük bir cesaretle uygulamayı sürdürdüklerini bir yerlere iletme kaygısını taşımaktadır.

         Şimdi de konuyu daha anlaşılır kılmak için merceğimizi küçük bir ilimize, Adıyaman’a çevirelim: Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Forumu (SBF) tarafından yürütülen “Türkiye’de ki sağlık hizmetlerinin dönüşümü” konulu araştırma projesinin Adıyaman’da yaptığı saha çalışmasının sonuçlarına bakalım:

       “ Adıyaman, nüfusun büyük çoğunluğunun tarımdan, özellikle tütünden gelir elde ettiği, petrole bağlı iş sahaları ve tekstil dışında sanayisi bulunmayan bir il. Buna karşılık ilde kamu istihdamı oldukça yüksek. Toplam il nüfusunun yaklaşık %27’si SSK ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık sigortasına sahip. Ayrıca Adıyaman’daki 23500 civarında ki Bağkur’lunun 7800’ü sağlık primi ödeyebiliyor ve yakınları da dahil edildiğinde Bağkur kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalananların sayısı il nüfusunun yaklaşık %8’ini buluyor. Nüfusun %31’i ise Yeşil Kartlı. Bu veriler göz önüne alındığında Adıyaman’da nüfusun 53’ünün hiçbir sağlık güvencesine sahip olmadığı görülüyor. Bu grup, acil müdahale gerektiren durumlar dışında hastanelere gitmiyor, sağlık sorunlarını, kimi zaman muayene olmaksızın iyileşmeyi bekleyerek veya doğrudan eczaneye gidip ilaçları alarak, kimi zaman da ilaçlarını başkalarının sağlık karnelerine yazdırarak çözdüklerini belirtiyorlar. Adıyaman gibi tifo, brusella ve parazitin yaygın olduğu bir şehirde getireceği masraf nedeniyle tedaviden kaçınmanın kamu sağlığı açısından taşıyacağı riskler de ortada. Kronik hastalıklar dışında Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Fon’undan ilaç yardımı alınamaması sebebiyle, Yeşil Kart sahipleri genellikle tedavilerine devam etmiyor, Ayrıca son zamanlarda Türkiye genelinde ki Yeşil Kart sayısını düşürme eğiliminin sonucunda, nüfusun yoksulluk sınırına yaklaş                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    an kesimi, sınırlı güvence sağlayan bu sisteme de erişemiyor.

        Adıyaman gibi ekonominin ve aile bütçesinin belirsizlik ve düzensizlik üzerine kurulduğu bir yerde, istihdamın sürekli ve aylık gelirin sabit olduğunu varsayan prime dayalı ödeme sistemlerinin işlemezliği Bağ-Kur örneğinde açıkça görülüyor. Kanımızca, Türkiye’de GSS’nin başarısı ve vatandaş ile devlet arasında kuracağı ilişki, Bağ-Kur sisteminde yaşanan sorunlar ışığında irdelenmeli”

        Ülkemizde sağlık alanında adım adım gerçekleştirilmeye çalışılan değişikliklerde; 80’de başlayıp, 90 sonrası hız kazanan temel politikalar bütününde daha önceki hükümetlerin de yapmayı istedikleri, ancak koalisyon gibi istikrarsız yönetim dinamikleri ile tamamlayamadıkları rötuşlar bu güce sahip iktidar aracılığı ile tamamlanmıştır. Sağlık hizmetlerinde son 20 yıldır hazırlanan ve uygulanan tüm yasa, yönetmelik ve yönergeler bu anlayışın yansımalarıdır. Kamu hizmetlerinin, başta eğitim ve sağlık hizmetleri olmak üzere vergi toplamayı gerekli kılan bir dizi hizmet alanının da özelleştirilmesi bu hizmetler için de vergi toplanmasını gereksiz kılacağı için ve bu işlerin özel sektöre devredilmesi ile bir kar alanı yaratılacağı için bir taşla iki kuş vurulacaktır.

        70’li yılların sonundan itibaren tüm dünyada kamu kuruluş ve teşebbüslerinin kapatılmalarını ya da satılarak özelleştirilmelerini, ekonomik hayatın kamu esaslı ilkeler ve yapılar yerine özel teşebbüs ve serbest Pazar esaslarına göre yeniden yapılandırılmasını dayatan politikalar uygulanmaya başlamıştır. Öncelikle ve özellikle, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yürütülen bu faaliyetler; savunmadan haberleşmeye, eğitimden sanayiye, bankacılıktan tarıma, denizcilikten ulaştırmaya bütün sektörleri kapsamaktadır. Ülkemizde de 1990 ve 1992 yıllarında yapılan borç anlaşmalarıyla sağlıkta reform projeleri bu alanda yolunu çizmiştir. Tamamen özelleşmiş bir sağlık sektörü ile sağlık hakkı kamu sorumluluk alanından çıkarılmıştır. Bugüne kadar karşılaşılan çeşitli engellemeler nedeniyle;full-time çalışma, vardiyalı çalışma, döner sermayeden pay alma gibi yan yollara sapmak zorunda kalan politikalar artık doğrudan uygulanabilecektir. Toplumun sağlık hakkının kaybında dönüşü olmayan bu noktada sağlık alanında çalışanların durumu da dibe vurma noktasına gelmiştir.

       Çözüm, ülkemizi toptan satışa çıkaran bu zihniyete,bir karşı duruş sergiliyebilmektir. Sağlığın, tüm vatandaşların eşit koşullarda yararlanabileceği bir yurttaşlık hakkı olarak kabul edilmesi ve devletin mümkün olan en iyi şekilde bu hizmetin verilmesinden sorumlu kılınmasıdır.